1.1. Phân loại theo vị trí tắc.

* Tắc lệ đạo trước túi lệ:
Không có điểm lệ, lệ quản hoặc tắc điểm lệ, lệ quản. Nguyên nhân có thể là bẩm sinh hay mắc phải. Thư�ng gặp nhất là sau chấn thương gây rách, đứt lệ quản. Cũng có thể gặp sau thông lệ đạo gây tổn thương lệ quản.
* Tắc lệ đạo sau túi lệ:
Tắc cổ túi lệ (Thư�ng gặp trong viêm túi lệ mãn) hoặc tắc ống lệ mũi bẩm sinh.

1.2. Phân loại theo th�i gian mắc bệnh.

* Tắc lệ đạo bẩm sinh:.
Xuất hiện từ khi trẻ mới đẻ được 1 – 2 tuần hoặc có thể muộn hơn. Nguyên nhân thư�ng do ứ đ�ng chất dịch trong lòng lệ đạo, hoặc do tồn tại một màng m�ng che lấp đầu dưới của ống lệ mũi nơi đổ vào ngách mũi. Có thể do ống lệ mũi chưa được tạo ống hoàn chỉnh ở th�i kỳ đầu sau khi sinh. Sau 1 -2 tuần khi đã hoàn thành quá trình tạo ống, ống lệ mũi sẽ thông thoáng.
Cũng có thể gặp những dị tật bất thư�ng như điểm lệ lạc chỗ, không có điểm lệ hoặc thay đổi cấu trúc giải phẫu của đầu dưới ống lệ mũi. Trong trư�ng hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh có thể gặp các loại như sau:
– á»�ng lệ mÅ©i kết thúc ở gần vòm thuá»™c phần trÆ°á»›c ngách mÅ©i dÆ°á»›i và ngăn cách vá»›i ngách mÅ©i bởi má»™t lá»›p niêm mạc má»�ng.
– á»�ng lệ mÅ©i kết thúc ở khoảng giữa vòm ngách dÆ°á»›i và sàn mÅ©i, không có lá»— dÆ°á»›i.
– á»�ng lệ mÅ©i kết thúc ở trong cuốn dÆ°á»›i.
– á»�ng lệ mÅ©i kết thúc ở thành trong xoang hàm trên.
– á»�ng lệ mÅ©i phát triển trong thành của xÆ°Æ¡ng hàm trên xuống sàn mÅ©i và không có lá»— mở vào ngách mÅ©i.
– á»�ng lệ mÅ©i dá»�c theo thành bên của ngách mÅ©i tá»›i sàn mÅ©i.
– Tắc hoàn toàn ống lệ mÅ©i: Ä�ầu dÆ°á»›i ống lệ mÅ©i ngăn cách vá»›i niêm mạc ngách mÅ©i dÆ°á»›i bởi má»™t vách xÆ°Æ¡ng dài.
– Tắc ống lệ mÅ©i do cuốn dÆ°á»›i cuá»™n vào làm chít lá»— ra của ống lệ mÅ©i.
* Tắc lệ đạo mắc phải:
Phần lớn những trư�ng hợp tắc lệ đạo mắc phải là không rõ nguyên nhân. Có thể gặp tắc ở điểm lệ, lệ quản, ống lệ chung, túi lệ hay ống lệ mũi. Một số ít nguyên nhân có thể tìm thấy như: Chấn thương, phẫu thuật mũi xoang, bệnh lý sở mũi xoang…

1.3. Phân loại theo nguyên nhân.

* Tắc lệ đạo không rõ nguyên nhân.
* Tắc lệ đạo có nguyên nhân rõ rệt.
Bệnh lý vùng mũi xoang, chấn thương.

1.4. Phân loại theo mức độ tắc.

* Tắc lệ đạo bán phần.
* Tắc lệ đạo hoàn toàn.

1.5. Phân loại theo hình thái lâm sàng.

* Tắc lệ đạo không viêm túi lệ.
* Tắc lệ đạo có viêm túi lệ.
Các vi khuẩn gây viêm túi lệ thÆ°á»�ng gặp là Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus và Pseudomonas aeruginosa. Sá»­ dụng kháng sinh để Ä‘iá»�u trị tốt nhất là dá»±a vào nuôi cấy và làm kháng sinh đồ. Nếu không có Ä‘iá»�u kiện làm kháng sinh đồ thì nên lá»±a chá»�n các kháng sinh nhạy cảm vá»›i các chủng vi khuẩn trên nhÆ°: Ciprofloxacin, Amikacin, Vancomycin… Loại kháng sinh vi khuẩn kháng nhiá»�u nhất là Penicilline.
Tắc lệ đạo có viêm túi lệ mãn tính thư�ng hay gặp ở những trư�ng hợp tắc lệ đạo mắc phải. Tắc lệ đạo có viêm túi lệ cấp ít gặp nhưng thư�ng nặng n�

.

2. Các phương pháp đánh giá tắc lệ đạo.

Chảy nước mắt là triệu chứng chủ yếu của tắc lệ đạo nhưng ngoài tắc lệ đạo, chảy nước mắt còn có thể do tuyến lệ tăng tiết hoặc bơm nước mắt bị h�ng. Vì vậy trước một bệnh nhân chảy nước mắt ta thư�ng tiến hành các khám nghiệm sau:

2.1. Khám lâm sàng.

 – Phát hiện chảy nÆ°á»›c mắt là do mắt bị kích thích từ kết, giác mạc nhÆ°: viêm kết mạc, viêm giác mạc, loét giác mạc, viêm mống mắt, Glôcôm cấp, dị vật kết giác mạc…
– Khám mi mắt phát hiện: Hẹp lá»— lệ, không có lá»— lệ, lá»— lệ lạc chá»—. Dấu hiệu lá»™n mi, lá»™n Ä‘iểm lệ (Lá»— lệ không tiếp xúc vá»›i nhãn cầu). Sá»� nắn và ấn vào túi lệ để kiểm tra túi lệ có sÆ°ng ná»� không? Có mủ trào qua Ä‘iểm lệ không?…
– Quan sát liá»�m nÆ°á»›c mắt: Có trÆ°á»�ng hợp dấu hiệu chảy nÆ°á»›c mắt không rõ ràng nhÆ°ng có liá»�m nÆ°á»›c mắt cao. Khi đó nÆ°á»›c mắt Ä‘á»�ng ở góc trong mắt vùng hồ lệ thành ngấn. Có thể Ä‘o Ä‘á»™ cao của ngấn nÆ°á»›c mắt bằng ánh sáng lá»�c xanh cobalt của máy sinh hoá hiển vi sau khi nhá»� vào túi cùng kết mạc má»™t giá»�t Eluorescein 2%.

2.2. Test sạch thuốc nhuộm.

Nh� vào hai túi kết mạc mỗi bên một gi�t Fluorescein 2%. Sau 5 phút, bình thư�ng không có hoặc còn rất ít thuốc nhuộm. Sự ứ đ�ng thuốc nhuộm chứng t� tình trạng không thích ứng của quá trình dẫn lưu nước mắt.

2.3. Test trào ngược.

Là test đơn giản, dễ làm, có giá trị trong chẩn đoán tắc ống lệ mũi.
Kỹ thuật: Nh� Fluorescein 2% vào túi cùng kết mạc. Yêu cầu ngư�i bệnh chớp mắt 5 lần để kích hoạt bơm nước mắt. Sau đó kiểm tra sự trào ngược của nước mắt đã nhuộm màu Fluorescein qua điểm lệ dưới bằng cách quan sát dưới ánh sáng xanh Cobalt của đèn soi đáy mắt khi xoa nắn ngón tay tr� vào vùng túi lệ. Thử nghiệm dương tính khi có nước mắt được nhuộm màu trào qua điểm lệ dưới.

2.4. Bơm thăm dò lệ đạo.

�ây là một phương pháp khá chính xác để đánh giá tắc lệ đạo. Bơm dung dịch nước muối sinh lý qua một trong hai lệ quản, có thể xảy ra những tình huống sau:
– Khó Ä‘Æ°a kim vào, không bÆ¡m được nÆ°á»›c vào: Tắc lệ quản hoàn toàn.
– Khó Ä‘Æ°a kim vào, nÆ°á»›c trong trào ngược lệ quản đối diện: Tắc lệ quản chung.
– Ä�Æ°a kim vào dá»…, chất nhầy trào ngược lệ quản đối diện: Tắc ống lệ mÅ©i kèm túi lệ mãn, hai lệ quản thông.
– Ä�Æ°a kim vào dá»…, nÆ°á»›c trào lại chá»— kèm mủ nhầy hoặc túi lệ căng phồng: Tắc ống lệ mÅ©i hoàn toàn và tắc lệ quản đối diện.
– Ä�Æ°a kim vào dá»…, nÆ°á»›c vừa trào ngược vừa xuống mÅ©i: Hẹp má»™t phần ống lệ mÅ©i, có thể tắc cÆ¡ năng trong Ä‘iá»�u kiện sinh lý.
– Kim vào dá»… dàng, nÆ°á»›c xuống mÅ©i dá»… dàng, Ä‘Æ°á»�ng lệ thông: á»�ng lệ mÅ©i thông.

2.5. Bơm khí lệ đạo.

�p dụng để kiểm tra đư�ng lệ cho những trư�ng hợp phải gây mê. Sau khi bôi vào lỗ mũi ngoài dung dịch xà phòng đặc biệt, dùng xi lanh bơm vào lệ đạo 5ml khí. Trong trư�ng hợp có b�t khí xuất hiện ở lỗ mũi ngoài chứng t� không có tắc lệ đạo.

2.6. Các nghiệm pháp Jones.

�ược Jones mô tả từ năm 1961 Test thuốc nhuộm chỉ được chỉ định khi nghi ng� tắc bán phần hệ thống lệ đạo. Với những bệnh nhân này khi bơm thì lệ đạo thông. Test không có giá trị khi tắc lệ đạo hoàn toàn.
* Test Jones I: Nh� thuốc vào túi kết mac. Sau 5 phút đánh giá xem có thuốc nhuộm xuống mũi không (Bằng một tăm bông đặt ở lỗ dưới của ống lệ mũi).
– Test dÆ°Æ¡ng tính: Thuốc nhuá»™m xuống mÅ©i, chứng tá»� lệ đạo thông. Nguyên nhân chảy nÆ°á»›c mắt là do tăng tiết.
– Test âm tính: Không có thuốc nhuá»™m xuống mÅ©i, tắc bán phần hoặc há»�ng bÆ¡m nÆ°á»›c mắt. Khi đó tiến hành Test Jones II.
* Test Jones II: Có thể xác định vị trí tắc bán phần. Nh� thuốc tê, rửa sạch thuốc nhuộm còn sót lại. Bơm lệ đạo và ghi nhận kết quả.
– Test dÆ°Æ¡ng tính: Thuốc nhuá»™m lẫn nÆ°á»›c muối xuống mÅ©i, chứng tá»� tắc bán phần ống lệ mÅ©i.
– Test âm tính: Không có thuốc nhuá»™m xuống mÅ©i, chứng tá»� là tắc vị trí cao của lệ đạo nhÆ°: Lá»— lệ, lệ quản hoặc bÆ¡m nÆ°á»›c mắt bị há»�ng.

2.7. Chụp đư�ng lệ có thuốc cản quang.

Xác định giới hạn giải phẫu túi lệ, ít có tác dụng đánh giá sinh lý sự lưu thông nước mắt.

2.8. Chụp cắt lớp.

Thư�ng áp dụng sau chấn thương, dị dạng bẩm sinh, nghi ng� khối u.

2.9. Chụp nhấp nháy.

Bằng đồng vị phóng xạ, phương pháp này rất hữu ích vì có thể đánh giá được sự dẫn lưu nước mắt trong đi�u kiện sinh lý.

3. �i�u trị tắc lệ đạo.

�i�u trị tắc lệ đạo tùy thuộc vào nguyên nhân và hình thái tắc lệ đạo.

3.1. �i�u trị bảo tồn.

�i�u trị bảo tồn tắc lệ đạo là phương pháp đi�u trị không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu và sinh lý bình thư�ng của lệ đạo. Thư�ng áp dụng cho tắc lệ đạo bẩm sinh, còn tắc lệ đạo mắc phải ít có kết quả.
�i�u trị bảo tồn gồm có: Nh� thuốc kháng sinh, day nắn túi lệ, bơm rửa lệ đạo, thông lệ đạo, đặt ống Silicon, nong ống lệ mũi, điện đông ống lệ mũi.
* Day nắn túi lệ, nh� thuốc kháng sinh:
�ối với tắc lệ đạo bẩm sinh, day nắn túi lệ kết hợp với tra thuốc kháng sinh tại chỗ và thuốc chống xung huyết mũi có tỷ lệ kh�i cao với trẻ dưới 12 tháng tuổi. Với trẻ lớn phương pháp này ít kết quả hơn.
Chỉ định: Day nắn, nh� thuốc kháng sinh có thể áp dụng cho tất cả các trư�ng hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh dưới 1 tuổi.
Chống chỉ định: Viêm túi lệ cấp.
* Bơm rửa lệ đạo:
Bơm rửa lệ đạo là dùng bơm tiêm có gắn kim lệ đạo đưa vào lệ quản dưới hoặc lệ quản trên để bơm dung dịch nước muối sinh lý vào đư�ng lệ. Bơm rửa có tác dụng rửa sạch các chất dịch ứ đ�ng trong lệ đạo (Thủ thuật này cũng thư�ng được tiến hành sau khi thông lệ đạo để khẳng định lệ đạo đã thông). Sau khi rửa sạch lệ đạo, ngư�i ta tiến hành bơm kháng sinh vào lệ đạo dưới áp lực bằng cách dùng một miếng gạc chèn điểm lệ đối diện hoặc dùng que nong đầu tù để bịt lệ quản đối diện nhằm mục đích không cho dung dịch kháng sinh trào ngược ra. Ngoài tác dụng đưa kháng sinh vào lệ đạo để đi�u trị viêm nhiễm, phương pháp này còn có thể giải phóng chỗ tắc nh� áp lực bơm từ ngoài vào.
Bơm lệ đạo dưới áp lực đòi h�i phải tiến hành nhi�u lần với th�i gian khá dài (Thư�ng từ 1 – 2 tháng) nên ít tác giả áp dụng.
* Thông lệ đạo:
Anel D (1713) là tác giả đầu tiên áp dụng phương pháp đi�u trị tắc lệ đạo bằng cách dùng một que thông từ điểm lệ xuống ống lệ mũi để giải phóng chỗ tắc, phương pháp này được Bowman hoàn thiện năm 1857 và từ đó trở nên thông dụng để đi�u trị tắc ống lệ mũi bẩm sinh.
Chỉ định: Những trư�ng hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh đã đi�u trị bằng day nắn không kết quả.
Chống chỉ định: Viêm túi lệ cấp.
Các trư�ng hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh đi�u trị bằng thông lệ đạo có 90% kh�i sau lần thông thứ nhất và thêm 6% nữa ở lần thông thứ hai (Cách nhau 1 tuần). Còn những trư�ng hợp thất bại thư�ng là do ống lệ mũi có cấu trúc giải phẫu bất thư�ng và có thể phát hiện trong khi thông lệ đạo. Những trư�ng hợp này phải đi�u trị phẫu thuật nối thông túi lệ mũi khi trẻ được 3 – 4 tuổi.
* �ặt vật ngăn cách trong lệ đạo:
 �ối với một số hình thái tắc lệ đạo như: Tắc lệ quản, tắc hỗn hợp, hẹp ông lệ mũi… đi�u trị bằng bơm rửa, thông lệ đạo ít có kết quả. Những trư�ng hợp này cần được đi�u trị bằng đặt vật ngăn cách trong lệ đạo.
Chỉ định: �ặt ống Silicon được áp dụng cho tất cả các trư�ng hợp tắc ống lệ mũi sau khi đi�u trị thông lệ đạo không kết quả, tắc ống lệ mũi có kèm theo hẹp hoặc tăc lệ quản.
Kỹ thuật: Sau khi gây mê với trẻ em (ở ngư�i lớn chỉ cần gây tê), tiến hành nong điểm lệ bằng que nong, ống Silicon được luồn vào một que kim loại dẻo (Thư�ng làm bằng bạc) để dẫn đư�ng vào đưa vào lệ đạo giống như kỹ thuật thông lệ đạo. Sau đó que dẫn đư�ng được rút b� qua ngách mũi dưới kéo theo ống Silicon. Lặp lại thao tác kỹ thuật như trên để luồn ống Silicon còn lại xuống ngách mũi. Hai đầu ống được buộc chặt và cố định ở ngách mũi dưới. Hiện nay nh� có sự trợ giúp của nội soi mũi mà thủ thuật được tiến hành dễ dàng và thuận lợi hơn. �ng Silicon thư�ng được rút b� sau khi đặt trong lệ đạo khoảng 3 – 6 tháng qua đư�ng lệ quản hoặc đư�ng mũi.
* Nong ống lệ mũi:
Chỉ định: Các trư�ng hợp tắc ống lệ mũi bẩm sinh đã đi�u trị thông lệ đạo hoặc đặt ống Silicon thất bại.
Kỹ thuật: Luồn một ống thông đặc biệt (Có thể co giãn được) vào ống lệ mũi, sau đó bơm khí vào để nong ống lệ mũi trong th�i gian là 90 giây.
* �iện đông ống lệ mũi (Electrocoagulation of the nasolacrimal duct):
Dùng điện cực đặc biệt đưa vào lệ đạo đến chỗ tắc. Sức nóng của điện cực sẽ làm thông chỗ tắc.

3.2. �i�u trị phẫu thuật

Có nhi�u phương pháp phẫu thuật đi�u trị tắc lệ đạo. Tuỳ thuộc vào từng vị trí tắc, từ đơn giản đến phức tạp.
* Tắc trước túi lệ:
– Mở rá»™ng Ä‘iểm lệ.
– Cắt chá»— hẹp lệ quản.
– Nối thông hồ lệ – miệng: Tạo má»™t Ä‘Æ°á»�ng hầm từ hồ lệ xuống miệng.
– Nối thông kết mạc – xoang hàm.
– Nối thông kết mạc – túi lệ.
– Nối thông kết mạc – túi lệ – mÅ©i.
* Tắc sau túi lệ:
Chủ yếu là phẫu thuật nối thông túi lệ mũi.
Nguyên lý là tạo một đư�ng dẫn nước mắt mới từ túi lệ sang hốc mũi không qua ống lệ mũi bị tắc. �ây là phương pháp chính đi�u trị tắc ống lệ mũi mắc phải. Có hai phương pháp phẫu thuật, đó là: Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đư�ng mũi và phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đư�ng rạch da.
+ Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đư�ng mũi: Có ưu điểm là th�i gian phẫu thuật ngắn, ít sang chấn mô lành xung quanh đư�ng lệ, không để lại sẹo nhưng kết quả thư�ng thấp hơn phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đư�ng rạch da.
+ Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đư�ng rạch da: Hiện nay có hai phẫu thuật chính thư�ng áp dụng là phẫu thuật Taumi và phẫu thuật Dupuy-Dutemps.

4. Chấn thương đứt lệ quản.

+ Chấn thương đứt lệ quản có thể xảy ra do tác dộng trực tiếp của những tác nhân nh�n hoặc có cạnh sắc: Song đa số thư�ng gặp là tác động gián tiếp do co kéo đột ngột mi theo chi�u ngang gây đứt gân góc trong mắt và lệ quản. Có thể chẩn đoán dễ dàng bằng bơm hoặc thông lệ quản.
+ �i�u trị:
Phẫu thuật khâu nối lệ quản và đặt ống Silicon trong lòng lệ quản. Có thể tiến hành phẫu thuật ngay sau khi xảy ra chấn thÆ°Æ¡ng hoặc mổ trì hoãn trong vòng 48h để chuẩn bị các dụng cụ phẫu thuật cần thiết vì đây là khoảng thá»�i gian quá trình tăng sinh xÆ¡ – tổ chức hạt chÆ°a bắt đầu. á»�ng Silicon được để lÆ°u từ 3 – 12 tháng tùy theo mức Ä‘á»™ nặng nhẹ của tổn thÆ°Æ¡ng.